湖南常宁：家庭医生签约服务筑牢基层健康防线，打造“家门口”的医防融合样本

红网时刻(shíkè)新闻 记者 谭倩 蒋楠 通讯员(tōngxùnyuán) 段尚圭 陈琳 罗犇 报道 在湖南省常宁市，家庭医生(jiātíngyīshēng)签约服务正以“服务升级、智慧赋能、乡音连心”为特色，不仅解决(jiějué)了群众看病难的问题，更筑牢(gèngzhùláo)了基层健康防线。 自2025年3月全面启动家庭医生签约(qiānyuē)服务提升专项工程以来，常宁市通过(tōngguò)“线上+线下”双轨并行模式，已签约15.49万余人，重点人群履约率达100%，群众满意度(mǎnyìdù)持续攀升。 近日，记者走进常宁，解码常宁家庭医生签约服务(fúwù)的创新实践。 服务(fúwù)升级，5万份服务盒筑牢健康基石 6月20日，常宁市(chángníngshì)南门湖广场十分(shífēn)热闹，周边百姓围聚在各个乡镇、医院的展台前，义诊、家庭医生签约等活动有条不紊地进行。 “我今年61岁了，有近30年的高血压病史。”家住培元街道虎溪村的居民吴金梅在现场与社区(shèqū)进行了家庭医生签约(qiānyuē)，并免费领取了一份“家庭医生签约服务盒”。服务盒内不仅有高血压、糖尿病的基础药，还有伤痛贴(tiē)、风油精、感冒药等日常(rìcháng)药物，更有常见疾病的预防诊治宣传资料(zīliào)和签约团队医生的联系方式。她表示：“没想到我们(wǒmen)普通老百姓也有家庭医生了，以后病情有反复(fǎnfù)的话可以随时联系他们，让我觉得很安心。” 6月20日，常宁市南门湖广场前，常宁市卫健局组织医护团队进行义诊和(hé)家庭医生签约。（摄影/刘(liú)东华） 家庭医生签(qiān)约，签的是(shì)一份普通协议，为群众提供的是一份健康保障。签约重点针对高血压、糖尿病、慢(màn)阻肺病(fèibìng)、肺结核、严重精神障碍等(děng)慢病患者和65岁以上老年人、0-6岁儿童、孕产妇以及脱贫地区监测对象等人群，为他们提供基本公共卫生、基本医疗、个性化上门服务等。为提升吸引力和实效性，常宁市创新推出(tuīchū)“家庭医生签约服务盒”，并在全市范围内(nèi)计划发放5万份。这个看似不起眼的服务盒，却是架起签约团队和居民连心桥的“纽带”。 “许多群众(qúnzhòng)对家庭医生签约服务(fúwù)并不了(le)解，不清楚我们能为他们做什么，甚至有的对医生上门表示反感，这个服务盒既能叩开群众的‘心扉’，又向群众宣传(xuānchuán)普及了健康知识和家庭医生签约服务政策(zhèngcè)，让群众充分享受到便捷、高效的医疗服务。”常宁市卫健局相关负责人说。 在城市另一侧的三角塘镇湖边村村委会前坪，义诊和家庭医生(jiātíngyīshēng)签约服务也在同步进行。该镇卫生院负责人周群峰(qúnfēng)介绍，目前全镇已完成(wánchéng)签约4000余人，重点人群覆盖率达84%，并按时开展家庭医生随访(suífǎng)服务。 当天，周群峰随湖边村卫生所工作人员随访了一名82岁患有(huànyǒu)(yǒu)高血压(gāoxuèyā)、脑梗病史的村民周佰辉，2019年(nián)，他开始了第一年的家庭医生签约服务，延续至今。2022年6月，周佰辉在家中突发(tūfā)脑梗，与家庭医生联系后，社区医院工作人员迅速对接上级医院，20分钟内救护车便赶到他家中开展急救，因为有详细(xiángxì)病史记录，周佰辉最终脱离了危险，后续康复也在社区医院进行。 三角塘镇湖边(húbiān)村村委会(cūnwěihuì)前坪，义诊和家庭医生签约服务也在同步进行。 医护人员向周佰辉介绍服务盒内(hénèi)药品。 目前，常宁市已组建378支家庭医生(jiātíngyīshēng)签约(qiānyuē)服务团队，覆盖全市378个行政村（社区），实现“分片包干、责任到(dào)人”，每支团队由1名带队领导、1名家庭医生、1名公卫人员及N名乡村医生组成，形成“预防(yùfáng)-治疗-康复”全链条(liàntiáo)服务。针对高血压(gāoxuèyā)、糖尿病等慢性病患者，提供免费体检、个性化用药指导及年度健康评估，重点人群履约率达100%。 2025年5月，全市378个家庭医生团队累计服务慢性病患者超2万人次，慢病规范(guīfàn)管理率提升(tíshēng)至85%。 专家下沉，县级医疗服务(fúwù)送到家门口 在(zài)乡镇卫生院和村卫生室医务人员如火如荼上门签约服务的同时，常宁市卫健局还“悄然”地(dì)将县级医院的专家送到了居民身边。 以紧密型县域医共体建设(jiànshè)为契机，常宁市从人民医院、中医医院等二级及以上医院抽调了123名(míng)专家加入签约团队，下沉各乡镇(zhèn)(gèxiāngzhèn)参与签约服务，并将专家联系方式公示，实现市、镇、村三级网格化包干管理，方便群众就医转诊。 荫田镇中心卫生院正在(zhèngzài)进行家庭医生签约服务。 “我患有肝病，需要(xūyào)中医药长期调养，以前经常到市里中医医院去咨询问诊(wènzhěn)，现在那里的(de)医生定期就来村里，为我省(wǒshěng)去了奔波麻烦。”家住(jiāzhù)荫田镇的刘奶奶说(shuō)。2023年起，常宁市中医医院与荫田镇中心卫生院建立了医共体，定期派专家至荫田坐诊、查房、带教等，今年开展家庭医生签约服务以来，市中医医院派出20余名专家加入到荫田镇中心卫生院的签约团队，进村入户为村民提供健康服务，真真切切让村民在家门口享受到县级(xiànjí)医疗服务。 在家庭医生签约(qiānyuē)和医共体建设的双轮驱动下，常宁“小病不出乡、大病不出县、康复(kāngfù)回社区”的就医模式正逐渐成型。 智慧赋能，线上线下实现健康数据精准(jīngzhǔn)管理 今年5月，在第15个“世界家庭医生日”宣传活动中，常宁市卫健局通过“湖南省居民健康(jiànkāng)卡”微信公众号“家医湘约”模块，为市民(shìmín)提供(tígōng)线上签约服务。活动现场，工作人员指导市民完成(wánchéng)实名认证、线上签名及签约，累计服务200余人次，发放资料500余份。 目前，常宁市家庭医生(jiātíngyīshēng)签约服务实行“线上+线下”双轨并行制。线上，通过“家医湘约”平台，居民可随时查询签约医生信息(xìnxī)、健康档案及服务记录。而线下，在(zài)乡镇卫生院、社区卫生服务中心设立签约服务窗口，提供面对面咨询与签约。且签约居民的(de)健康数据实时(shíshí)上传(shàngchuán)至市级健康信息平台，家庭医生可随时调阅，实现“一人一档、精准管理”。 “现在国家的政策真(zhēn)好，家庭医生每月上门量血压、测血糖，还送降压药！”水口山镇72岁的朱(zhū)大爷患有高血压十余年，自签约常宁市中心医院家庭医生团队后，生活发生了(le)显著变化。团队医生不仅(bùjǐn)为其建立动态健康档案，还通过电话随访、用药指导等方式，帮助其将血压控制(kòngzhì)在稳定范围。 塔山瑶族乡(yáozúxiāng)75岁(suì)的盘大爷通过5G心电“一张网”接受了常宁市人民医院专家远程会诊。“以前翻山越岭看个病，现在家门口就能连上大专家。”这样的远程诊疗已完成70余例(yúlì)，真正兑现了“小病不出乡，大病有(yǒu)通道”的承诺。 截至2025年(nián)6月，全市线上签约率达62%，较2024年提升25个百分点(bǎifēndiǎn)。 通过(tōngguò)“家医湘约”平台，家庭医生累计(lěijì)解答健康咨询超10万次，转诊疑难病例1200余例。 乡音连心，民情大走访破解基层看病(kànbìng)难题 在常宁市“最是乡音解乡愁(xiāngchóu)”民情大走访开展时，针对走访中收集到的问题，家庭医生签约服务(fúwù)团队迅速响应，主动回应群众关切，为偏远地区和行动不便的群众提供上门(shàngmén)签约、送药、体检等一站式服务。特别是在塔山瑶族乡(yáozúxiāng)等偏远山区，家庭医生团队成为了群众健康的“守护者”，实现了“小病(xiǎobìng)不出村、大病有指导”。 塔山(tǎshān)瑶族乡是衡阳市唯一的少数民族乡，地处偏远山区，医疗条件(tiáojiàn)薄弱。家庭医生签约服务启动后，乡卫生院组建“健康(jiànkāng)扶贫(fúpín)”团队，为贫困户提供上门诊疗、药品代购及医保报销协助(xiézhù)。狮元村高位截瘫患者柏文彪感慨：“雷医生每月上门给我打针、换药，一年医药费仅3000元，比去医院节省70%！” 除了为贫困户、残疾人等特殊群体提供免费签约服务，减免挂号费(guàhàofèi)、检查费之外，针对行动不便的居民，家庭医生团队“主动巡诊”，定期(dìngqī)上门服务，且为签约居民提供24小时(xiǎoshí)健康咨询，实现“小病不出村(cūn)、大病有指导”。 据了解，塔山瑶族乡(yáozúxiāng)家庭医生签约率达100%，慢性病患者规范管理率提升(tíshēng)至90%。2025年，全市家庭医生团队累计(lěijì)为贫困户减免医疗费用超200万元。 “未来，我们要构建‘15分钟健康服务(fúwù)圈’。”常宁市卫健局负责人表示，下一步(yībù)，常宁市将(jiāng)力争2025年底签约率突破60%，重点人群签约率达100%。加强家庭医生团队培训，每年开展技能竞赛与考核。依托县级医院临床服务中心，为(wèi)签约居民提供肿瘤筛查、慢病管理等高端(gāoduān)服务。 从(cóng)南门湖畔的(de)“健康有(yǒu)约”到三角塘镇的“主动巡诊”，从水口山镇的“健康管家(guǎnjiā)”到塔山瑶族乡的“健康扶贫”，常宁市家庭医生签约服务(fúwù)以“服务升级、智慧赋能、乡音连心”为特色，正逐步构建起“家门口”的医防融合体系。下一步，常宁将继续深化改革，让更多居民享受到“签而有约、健康可及”的民生红利。